一、事件經(jīng)過

目前，該廠發(fā)電機(jī)組處于全停檢修狀態(tài)，#1至#5發(fā)電機(jī)組全部停運(yùn)。66kV甲、乙線經(jīng)66kV甲、乙母線、#2主變、 #3主變至#4主變、#5主變帶廠用電及12條對(duì)外直配負(fù)荷線路運(yùn)行。5月31日14時(shí)25分，#2主變電流1000A、有功19MW、 無功4WVAR,系統(tǒng)正常運(yùn)行中，運(yùn)行人員執(zhí)行#2主變由66kV甲母線倒至乙母線運(yùn)行的倒閘操作，就地操作過程中，操作人員未按照操作票中“先合上#2主變624乙刀閘，再拉開#2主變624甲刀閘”的順序操作，而是跳項(xiàng)操作，先拉開#2主變624甲刀閘，造成帶負(fù)荷拉刀閘，導(dǎo)致66kV母差保護(hù)動(dòng)作，66kV甲乙母線失電，廠用6kV、380V母線失電，12條直配負(fù)荷線路停電. 經(jīng)處理，15時(shí)20分，廠用系統(tǒng)及直配線路恢復(fù)供電。

二、 原因分析

1.直接原因

①、 電氣運(yùn)行人員王X為監(jiān)護(hù)人.陳XX為操作人，二人在進(jìn)行模擬操作時(shí)，誤將 “合上#2主變624乙刀閘”模擬成“合上#2主變624甲刀閘"，未及時(shí)糾正模擬錯(cuò)誤.此時(shí)，由于#2主變624乙刀閘在合位，所以系統(tǒng)允許#2主變624甲刀閘進(jìn)行合閘操作電腦解鎖鑰匙允許打開#2主變624甲刀閘閉鎖，為誤操作埋下隱患。

② 、實(shí)際操作中，監(jiān)護(hù)人及操作人未履行安全職責(zé)，違章操作，未進(jìn)行“四對(duì)照”，在未合上#2主變624乙刀閘情況下直接拉開#2主變624甲刀閘，造成帶負(fù)荷拉刀閘。

2、間接原因

①、 運(yùn)行管理弱化。對(duì)運(yùn)行操作紀(jì)律抓的不嚴(yán)，未認(rèn)真執(zhí)行操作票制度，在電氣倒閘操作中，監(jiān)護(hù)人不能認(rèn)真履行操作監(jiān)護(hù)職責(zé)，操作人忽視操作票程序、不執(zhí)行“四對(duì)照”，運(yùn)行操作存在隨意行為。反措落實(shí)不力，未將防止電氣誤操作措施落實(shí)到運(yùn)行工作崗位。

② 、監(jiān)督管理缺失。有關(guān)專業(yè)技術(shù)人員、安監(jiān)人員未嚴(yán)格監(jiān)督檢査操作票執(zhí)行工作，在運(yùn)行操作中各級(jí)把關(guān)不到位.尤其不能對(duì)運(yùn)行操作進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤把關(guān)。

三、暴露問題

1、安全責(zé)任不落實(shí)。廠級(jí)和車間級(jí)有關(guān)負(fù)責(zé)人及管理人員日常運(yùn)行管理、反措落實(shí)、監(jiān)督檢查等工作中，安全履職不到位安全監(jiān)管工作弱化，以致運(yùn)行操作紀(jì)律松弛。

2、運(yùn)行基礎(chǔ)工作缺失.誤操作發(fā)生后.當(dāng)班電氣運(yùn)行班長(zhǎng)日志及值長(zhǎng)日志未對(duì)誤操作情況、設(shè)備損壞與影響，以及系統(tǒng)恢復(fù)情況等進(jìn)行記錄，不利于后續(xù)相關(guān)運(yùn)行操作和對(duì)事件的調(diào)查分析。

3、‘‘兩票三制”專項(xiàng)治理工作不力。廠級(jí)和車間級(jí)有關(guān)負(fù)責(zé)人、專業(yè)管理人員沒有認(rèn)真組織推動(dòng)相關(guān)治理工作，導(dǎo)致工作不深入，尤其不能深入排查治理“兩票三制”執(zhí)行過程中的違章問題，以致發(fā)生惡性電氣誤操作事件。

4、防止電氣誤操作措施落實(shí)工作抓的不嚴(yán)。各級(jí)專業(yè)員責(zé)任心不強(qiáng)，不能在崗位工作中，結(jié)合日常管理、定期工作和專項(xiàng)工作認(rèn)真落實(shí)防止電氣誤操作措施，沒有發(fā)揮好專業(yè)技術(shù)對(duì)安全工作的支撐與保證作用。

5、春檢效果不佳。春檢工作剛剛結(jié)束，就發(fā)生惡性電氣誤操作，表明以查領(lǐng)導(dǎo)、査思想、查管理、查制度、查隱患、查整改等“六查”為重點(diǎn)的春檢工作沒有取得實(shí)效，尤其在查領(lǐng)導(dǎo)、思想、查管理、查制度等方面沒有深入下去，工作浮于表面，安全工作中，存在領(lǐng)導(dǎo)不重視、作業(yè)人員思想麻痹、管理缺位和制度執(zhí)行不嚴(yán)等一系列問題。

四、處罰及要求

1、電廠#4機(jī)組因運(yùn)行操作處理不當(dāng)導(dǎo)致非停，按照《公司電力安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲管理規(guī)定》和公司細(xì)年“零非?！惫ぷ鞣桨?，對(duì)企業(yè)處罰10萬元，并責(zé)令企業(yè)落實(shí)責(zé)任人，逐級(jí)追究有關(guān)人員責(zé)任，做出相應(yīng)處罰，處罰結(jié)果報(bào)公司安全環(huán)保部備案。

2、惡性電氣誤操作構(gòu)成內(nèi)部統(tǒng)計(jì)事故。按《集團(tuán)公司電力安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲管理辦法》第十五條和《公司電力安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲管理規(guī)定》第十六條、第二十一條規(guī)定，對(duì)企業(yè)處罰20萬元，并責(zé)令企業(yè)落實(shí)主要責(zé)任者、次要責(zé)任者，以及有關(guān)責(zé)任人員，對(duì)責(zé)任人員按照上述規(guī)定從嚴(yán)處罰，處罰結(jié)果報(bào)公司安全環(huán)保部備案。

五、相關(guān)要求

1、 認(rèn)真落實(shí)公司“零非?！惫ぷ饕?。今年1至5月份公司系統(tǒng)發(fā)生機(jī)組非停7臺(tái)次，同比增加2臺(tái)次，有上升趨勢(shì)，同時(shí)，7臺(tái)次機(jī)組非停均存在人員責(zé)任問題，應(yīng)引起高度重視。企業(yè)要強(qiáng)化“零非停”理念，完善降非停工作機(jī)制，堅(jiān)持問題導(dǎo)向，狠抓責(zé)任落實(shí)與監(jiān)督考核，切實(shí)把降非停各項(xiàng)工作落到實(shí)處，著力提升機(jī)組安全穩(wěn)定運(yùn)行水平。

2、強(qiáng)化“兩票三制”專項(xiàng)治理工作。企業(yè)分管生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)牽頭，認(rèn)真梳理“兩票三制”專項(xiàng)治理情況，倒查治理不力責(zé)任，逐級(jí)推動(dòng)治理工作向縱深發(fā)展。安監(jiān)、生技部門分別牽好頭，嚴(yán)格監(jiān)督檢查治理過程，從嚴(yán)監(jiān)督考核“兩票三制”執(zhí)行過程中的各類違規(guī)違章問題，推動(dòng)治理工作取得實(shí)效。

3、嚴(yán)格落實(shí)“四不故過”原則.按照“四不放過”原則認(rèn)真調(diào)查處理毎一起不安全事件，突出查找管理原因，深入整改管理問題，切實(shí)推動(dòng)各級(jí)負(fù)責(zé)人及管理人員履職盡責(zé)。電廠、公司按照此通報(bào)，深入分析誤操作事件存在的各類問題，認(rèn)真制定整改計(jì)劃，整改計(jì)劃及整改結(jié)果報(bào)公司安全環(huán)保部備案。其他企業(yè)認(rèn)真吸取教訓(xùn)，舉一反三，結(jié)合安全生產(chǎn)月活動(dòng)，進(jìn)一步查找安全工作存在的各類問題，著力補(bǔ)齊管理短板，強(qiáng)化防范措施落實(shí)，避免同類事件再次發(fā)生。

4、深化隱患排查治理工作。企業(yè)各級(jí)負(fù)責(zé)人親自安排，各級(jí)專業(yè)技術(shù)人員深度參與，繼續(xù)推進(jìn)隱患排查治理工作。尤其要充分利用技術(shù)監(jiān)督、反措落實(shí)、精密點(diǎn)檢與診斷等技術(shù)手段，發(fā)現(xiàn)深層次的設(shè)備安全隱患。近期重點(diǎn)開展好輸卸煤及制粉系統(tǒng)火災(zāi)爆炸隱患、電氣和熱機(jī)誤操隱患，以及熱工保護(hù)聯(lián)鎖存在的問題等排查治理工作，嚴(yán)防輸煤皮帶火災(zāi)、粉塵火災(zāi)爆炸，以及電氣和熱機(jī)誤操作等事故。